На круглой формы пластине на белой эмали условно схематичное изображение башни Ростовского кремля, выполненное голубой краской. На переднем плане три условных деревца с зелеными кронами. На обороте пластина с надписью: «Рожден / в Ростове / ярославском». Ниже красной краской дата: «1966». Вверху таким же красным цветом нанесено изображение серпа и молота. Пластины соединены вместе гладким золотистого цвета кастом.